La segnalazione al Servizio Sociale avviene tramite richiesta di consulenza da parte dei medici o dei coordinatori di reparto e viene solitamente concordata con il paziente o con i familiari di riferimento.

All’atto dell’accoglimento del paziente viene utilizzata la scala Brass, utile a rilevare le eventuali criticità socio-sanitarie che hanno portato alla richiesta di consulenza sociale.

La presa in carico avviene avvalendosi dei seguenti strumenti ed accompagna le relative funzioni di ruolo:
 

• Colloqui con i pazienti e loro i familiari al fine di esaminare, definire, e se possibile risolvere, le problematiche emergenti correlate alla patologia
• Colloqui con operatori e consulenti di reparto (alcune già prefissate e con cadenza settimanale), al fine di approfondire in modo completo e compiuto la situazione globale del paziente
• Attività di segretariato sociale, con orari di ricevimento al pubblico prefissati, al fine di informare circa il reperimento di risorse disponibili sul territorio, e per supportare direttamente domande di invalidità civile, ausili, protesica, legge 104 per assistenza ai familiari, nomina di tutore o amministratore di sostegno e altre necessità specifiche
• Contatto con i servizi sociali territoriali (comuni o circoscrizioni) e relativo invio di relazione sociale per l’attivazione concordata con paziente e/o familiari di assistenza domiciliare (igiene personale, pasti a domicilio, centro diurno, telesoccorso, etc.)
• Contatto con le ATS referenti e relativo invio di documentazione concordata con il reparto, per l’attivazione, richiesta dal paziente o dai familiari, di assistenza domiciliare infermieristica integrata
• Contatto con la rete territoriale (comuni, ATS, R.S.A., R.S.D., case albergo) e invio di documentazione concordata con il reparto per l’inserimento, su richiesta del paziente o dei familiari, in una struttura idonea alla gestione del paziente alla dimissione
• Segnalazione sul territorio di situazioni di disagio e di emergenza sociale (tossicodipendenti, etilisti, stranieri senza regolari documenti, emarginati) per garantire una continuità di presa in carico e di progettualità
• Attivazione di reti di volontariato, di associazioni riconosciute e altre realtà no profit in accordo con il reparto, con il paziente o con i familiari, al fine di garantire al paziente, una volta dimesso, il coinvolgimento in attività concordate in equipe e ritenute utili per lo stesso

La cartella sociale ed il referto di consulenza sono gli strumenti presenti all’interno della cartella clinica che permettono la tracciabilità dell’intervento sociale. Attraverso tali elementi è possibile individuare un percorso condiviso con il paziente o il familiare e portare avanti una progettualità utile per il supporto alla dimissione o al trasferimento.